Pietro Vernazza (*), Bernard Hirschel (**), Eros Bernasconi (***), Markus Flepp (****)
Publicado no Bulletin des Médecins Suisses (2008;89:5).
Acessado em março de 2008 (http://www.bullmed.ch/f/set_archiv.html)
Depois de ter tomado ciência dos fatos científicos, a pedido da Comissão de Especialistas clínicos e terapêuticos do HIV (CCT) do Escritório Federal de Saúde Pública (FSP) e depois de ter deliberado longamente, a Comissão Federal para os problemas relacionados com a AIDS (CFS) chega à seguinte conclusão:
Uma pessoa com HIV sem nenhuma outra DST e seguindo um tratamento antiretroviral (TAR) com uma viremia totalmente suprimida (condição doravante denominada “TAR eficaz”) não transmite o HIV pela via sexual, ou seja, que ela não transmite o vírus pelo meio dos contatos sexuais.
Esta afirmação fica válida a condição de que:
- A pessoa com HIV aplique o tratamento antiretroviral ao pé da letra e seja acompanhado por um médico;
- A carga viral (CV) se situe em baixo do nível de detecção desde há pelo menos seis meses);
- A pessoa com HIV não tenha nenhuma outra ITS.
Introdução
Uma das tarefas da CFS consiste em tornar públicos os novos elementos descobertos sobre o caráter infeccioso das pessoas com HIV que seguem um tratamento antiretroviral de eficácia ótima. A CFS deseja atenuar os temores das pessoas com e sem HIV para permitir a uma parte das aproximadamente 17.000 pessoas com HIV que vivem na Suíça de ter uma vida sexual quase “normal”.
Bases científicas e evidências
Um “TAR eficaz” designa sempre um tratamento para o HIV que torna indetectável e de maneira estável a carga viral no sangue (CV inferior ao nível de detecção, menos de 40 cópias/ml). A TAR é estável desde que a CV se situe em baixo do nível de detecção desde faz pelo menos seis meses.
A CFS está consciente que de um ponto de vista estritamente científico, os elementos médicos e biológicos disponíveis na hora atual não comprovam que uma TAR eficaz impede toda infecção ao HIV (com efeito, não é possível comprovar a não ocorrência de um evento improvável, mas teoricamente possível). Só é possível do ponto de vista da CFS e das organizações interessadas, [afirmar que] as informações disponíveis na atualidade são suficientes para justificar esta mensagem. A situação é comparável aquela de 1986, quando foi comunicado publicamente que o HIV não se transmite por um beijo com a língua. Se esta constatação nunca pode ser comprovada, mais de vinte anos de experiência de HIV permitem não obstante apoiar sua forte plausibilidade. Porém, os fatos e critérios científicos que sustentam a afirmação segundo a qual as pessoas com HIV sem nenhuma outra doença de transmissão sexual e seguindo um tratamento antiretroviral eficaz não transmitem o HIV pela via sexual são netamente mais favoráveis que em 1986. Em conseqüência, a CFS e as organizações interessadas são da opinião de que as informações disponíveis na atualidade para justificar esta mensagem.
Trata-se aqui de avaliar o risco de transmissão do vírus se uma pessoa que segue um TAR eficaz tem relações sexuais não protegidas.
Dados epidemiológicos
No caso de casais sorodiscordantes (uma pessoa com HIV e uma pessoa sem HIV), o risco de transmissão depende da carga viral da pessoa soropositiva (fig. 1).
Um estudo longitudinal realizado com 393 casais heterossexuais sorodiscordantes mostrou que em quatorze anos, nenhum destes parceiros foi contaminado por uma pessoa seguindo um TAR, enquanto que entre os casais sem tratamento, a taxa cumulativa de transmissão alcançou 8,6%.
Num outro estudo longitudinal realizado sobre 93 casais heterossexuais sorodiscordantes, entre os quais 41 parceiros com HIV começaram um tratamento, seis pessoas foram infectadas pelo HIV; estes seis parceiros estavam todos relacionados a uma pessoa sem tratamento e cuja carga viral no sangue alcançava pelo menos 1000 cópias/ml.
De 62 casais sorodiscordantes que tiveram relações sexuais não protegidas porque eles desejavam uma criança (homem com HIV seguindo um TAR), nenhuma das mulheres foi contaminada.
A transmissão do HIV da mãe à criança depende também da carga viral materna e pode ser evitada por meio de um TAR.
Segundo o Estudo da Saúde de Homens de San Francisco, a incidência do HIV nos meios homossexuais (HSH) entre 1994 e 1996 era de 0,12 (infecções por casal). O TAR está disponível desde 1996. De 1996 a 1999, a incidência do HIV diminuiu a 0,048, mesmo que os homens com HIV não tenham todos seguido o tratamento.
A taxa de transmissão é netamente mais importante durante a primeira fase da infecção (infecção primária pelo HIV). Vários estudos demonstram que uma percentagem elevada das infecções pelo HIV recentes devem-se a um parceiro cuja soropositividade foi também diagnosticada recentemente.
As doenças sexualmente transmissíveis agravam o risco da transmissão do HIV (na ausência de TAR). Certos modelos matemáticos demonstram que neste contexto, a sífilis joga notavelmente um papel importante no plano epidemiológico.
Somente depois de alguns dias ou algumas semanas da interrupção de um tratamento, a carga viral aumenta rapidamente. Pelo menos um caso de transmissão durante este período foi estabelecido e publicado.
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